V tejto časti uveďte údaje potrebné na výpočet dane za nevýherné hracie prístroje, ktoré sa prevádzkujú na území obce. Predmetom dane za nevýherné hracie prístroje sú prístroje, ktoré sa spúšťajú alebo prevádzkujú za odplatu, pričom nevydávajú peňažnú výhru a sú prevádzkované v priestoroch prístupných verejnosti. Ak ste prevádzkovateľom viac nevýherných hracích prístrojov, uveďte ich jednotlivo do tabuľky. Pri väčšom počte predajných automatov je potrebné uvádzať údaje o jednotlivých predajných automatoch na ďalších prílohách tohto oddielu.

K jednotlivým riadkom:

01 - IČO - uveďte identifikačné číslo FO – podnikateľa alebo PO.
02 - Rodné číslo - uveďte rodné číslo FO; ak nemá daňovník rodné číslo, uveďte dátum narodenia.
03 - Obec, kde sa nevýherný hrací prístroj prevádzkuje - uveďte názov obce, na území ktorej sa nevýherný hrací prístroj prevádzkuje.
04 - Základ dane – uveďte počet nevýherných hracích prístrojov, ktoré sú prevádzkované na území obce daňovníkom.

Tabuľka pod riadkami

- Adresa miesta prevádzkovania a umiestnenie – uveďte názov ulice a číslo nehnuteľnosti v obci, kde je nevýherný hrací prístroj prevádzkovaný. Bližšie identifikujte jeho umiestnenie v nehnuteľnosti, napr. označením miestnosti, kde sa nachádza, na ktorom poschodí a pod.
- Druh a názov prístroja – uveďte druh a názov nevýherného hracieho prístroja. Nevýherné hracie prístroje sú elektronické prístroje na počítačové hry, mechanické prístroje, automaty a iné zariadenia na zábavné hry, ktoré sa spúšťajú alebo prevádzkujú za odplatu, pričom nevydávajú peňažnú výhru a sú prevádzkované v priestoroch prístupných verejnosti.
- Identifikačné číslo – uveďte identifikačné číslo nevýherného hracieho prístroja, ktoré určila obec. Identifikačným číslom sa preukazuje totožnosť nevýherného hracieho prístroja.
- Výrobné číslo – uveďte výrobné číslo prístroja uvedené na štítku, ak má nevýherný hrací prístroj takéto označenie od výrobcu.
- Dátum začatia prevádzkovania – uveďte mesiac a rok začatia prevádzkovania nevýherného hracieho prístroja na území obce (na uvedenom mieste prevádzkovania).
- Dátum ukončenia prevádzkovania - uveďte mesiac a rok ukončenia prevádzkovania nevýherného hracieho prístroja na území obce (na uvedenom mieste prevádzkovania).

Poznámka – môžete uviesť prípadné ďalšie informácie, ktoré by mohli mať vplyv na vyrubenie dane