V tejto časti uveďte údaje potrebné na výpočet dane za predajné automaty, ktoré sa prevádzkujú na území obce. Predmetom dane za predajné automaty sú prístroje a automaty, ktoré vydávajú tovar za odplatu a sú umiestnené v priestoroch prístupných verejnosti. Podľa § 44 zákona predmetom dane za predajné automaty nie sú automaty na cestovné lístky verejnej dopravy. Ak ste prevádzkovateľom viac predajných automatov na území obce, uveďte ich jednotlivo do tabuľky. Pri väčšom počte predajných automatov je potrebné uvádzať údaje o jednotlivých predajných automatoch na ďalších prílohách tohto oddielu.

K jednotlivým riadkom:

01 - IČO - uveďte identifikačné číslo FO – podnikateľa alebo PO.
02 - Rodné číslo - uveďte rodné číslo FO; ak nemá daňovník rodné číslo, uveďte dátum narodenia.
03 - Obec, kde sa predajný automat prevádzkuje - uveďte názov obce, na území ktorej sa predajný automat prevádzkuje.
04 - Základ dane – uveďte počet predajných automatov, ktoré sú prevádzkované na území obce daňovníkom.

Tabuľka pod riadkami

- Adresa miesta prevádzkovania a umiestnenie – uveďte názov ulice a číslo nehnuteľnosti alebo verejnosti prístupného miesta v obci, kde je nevýherný hrací prístroj prevádzkovaný. Bližšie identifikujte jeho umiestnenie v nehnuteľnosti, napr. označením miestnosti, kde sa nachádza, na ktorom poschodí a pod.
- Druh a názov automatu – uveďte druh (napr. na horúce nápoje, chladené nápoje, cigarety, alkohol, rozličný tovar, potraviny, hygienický tovar) a konkrétny názov predajného automatu.
- Druh a názov tovarov – uveďte všetky druhy tovarov, ktoré sa v predajnom automate predávajú (káva, čaj, horúca čokoláda a pod.).
- Identifikačné číslo – uveďte identifikačné číslo predajného automatu, ktoré určila obec. Identifikačným číslom sa preukazuje totožnosť predajného automatu.
- Výrobné číslo – uveďte výrobné číslo predajného automatu uvedené na štítku od výrobcu.
- Dátum začatia prevádzkovania – uveďte mesiac a rok začatia prevádzkovania predajného automatu na území obce (na uvedenom mieste prevádzkovania).
- Dátum ukončenia prevádzkovania - uveďte mesiac a rok ukončenia prevádzkovania predajného automatu na území obce (na uvedenom mieste prevádzkovania).

Poznámka – môžete uviesť prípadné ďalšie informácie, ktoré by mohli mať vplyv na vyrubenie dane, napríklad počet druhov predajných tovarov umiestnených v jednotlivom predajnom automate, bližšie umiestnenie predajného automatu.